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这20种骗取医保行为,举报奖励最高可达10万元

2019-04-19 12:39 作者:马泽宇 来源:南京之声

拿医保卡买化妆品和生活用品;以体检等名目诱导、骗取参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据;参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取药品……扬子晚报记者从南京市委市政府4月18日举行的新闻发布会上获悉,南京市医保局和市社保中心将于近期启动开展新一轮打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,举报奖励最高可达10万元。

20种行为属欺诈骗取医疗保障基金

今年4月,南京市医保局、财政局联合印发了《南京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》,对欺诈骗取医保基金行为、举报方式、办理时间、奖励额度和奖励条件等进行明确。欺诈骗取医疗保障基金共包括五大类20种具体行为,分别为:涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为(8种):虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;为参保人员提供虚假发票的;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;挂名住院的;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为(5种):盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

涉及参保人员的欺诈骗保行为(4种):伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为(3种):为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;2、违反规定支付医疗保障费用的;3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

举报电话现已开通

目前,南京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报电话已经开通,分别是:南京市社保中心86590773;南京市医保局68788636;江北新区68715071;浦口区58153562;江宁区52167060;六合区57118373;溧水区  57207073;高淳区 57326787。下一步,南京市医疗保障局还将陆续开通微信举报、网站举报等多种方式。举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报,也可以同时通过多种渠道进行举报。举报人可实名举报,也可匿名举报。

最高可获10万元奖励

举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;举报人选择愿意得到举报奖励。医疗保障行政部门对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额,按以下三档比例给予奖励,奖励额度最高不超过10万元。第一档,对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的,按照查实金额的5%给予奖励。第二档,对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元的,按照查实金额的4%给予奖励。第三档,对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的,按照查实金额的3%给予奖励。此外,举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的提高奖励比例1%。

专项治理打击欺诈骗保

自4月份起至今年底,南京将开展统一的打击欺诈骗保专项治理行动,逐一排查辖区内定点医药机构违法违规行为,实现定点医药机构现场检查全覆盖。据悉,南京在2018年日常巡查监管和专项检查行动中,共核查定点医药机构7711家次,查处存在违规行为药店128家,其中暂停医保服务65家,解除协议3家。2018年在定点药店数量增长19%的情况下,基金支出反而呈现下降趋势,全年药店医保基金支出净减4.75亿元,减幅22.6%。

责任编辑:马泽宇